Formulario Solicitud Hora



IDENTIFICACION TIPO DE EXAMEN

PREOCUPACIONAL Ocupacional PARTICULAR Fecha:


PARA LA PROGRAMACION DE HORAS SE DEBE COMPLETAR EL SIGUIENTE FORMULARIO. SI VIENE INCOMPLETO NO SE AGENDARA NINGUNA HORA DE EXAMENES. SI DESEA ANULAR HORAS, DEBE HACERLO CON 24 HORAS DE ANTICIPACION

IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

Razon SocialGIRO
DIRECCIONRUT
COMUNA/CIUDADE-MAIL
FONORESPONSABLE SOLICITUD
CARGODIRECCION ENVIO DE FACTURA


IDENTIFICACION RIESGOS LABORALES Y CARGOS DE RIESGOS

ELA/Altura Geografica Hiperbarismo
Bateria Altura menor de 3.000 msnm Altura Fisica (1,8 mt nivel de piso)
Movimientos Repetitivos de EESS Ruido
Stress Termico Frio/Calor Espacio Confinado
Vigilantes Privados Operador de Herramienta o Maq. Cortante de Aserrio
Vibraciones Exposicion de Cuerpo Entero y EESS Vibraciones con Exposicion de EESS
Vibraciones con Exposicion de Cuerpo Entero Cond. Profesionales (A1 a A5, D, B faenas mineras)
Aplicadores de Plaguicidas (Solo Preocupacional) Drogas (Detallar Abajo)
Bateria Basica A Bateria Basica B
Manipulador de Alimentos Permiso de Embarco Tripulante M. Mercante
Buzo Profesional Sensometrico


EXAMENES PSICOLOGICOS

Aversion Al Riesgo Psicolaboral Nivel Medio
Psicolaboral Nivel Basico Psicolaboral Nivel Profesional
Psicosensometrico Psicosensometrico Riguroso


EXAMENES ADICIONALES

1.- OTROS EXAMENES (Especifique)
2.- EXAMEN DE DETECCION DE CONSUMO DE DROGAS
SUSTANCIAS A EVALUAR
Marihuana Opiacios Alcohol Anfetamina
Benzodiazepina Barbituricos Cocaina (Pasta Base)


NOMINA DE TRABAJADORES

Apellidos/NombresRUTCargoFecha Examen

NOTA: EL TRABAJADOR DEBERA PRESENTARSE CON SU CEDULA DE IDENTIDAD Y EN AYUNAS DE 12 HORAS SI EL NUMERO DE TRABAJADORES ES MAYOR, O SI SOLICITAN DIFERENTES EXAMENES DEBE CREAR UNA NUEVA SOLICITUD